手部伸肌腱损伤
概述：手指的伸展系统是肌腱与筋膜、腱膜、韧带的综合体，其作用与结构比屈肌腱系统远为复杂，解剖上称指背腱膜(dorsal aponeurosis)，又称伸腱装置(extensor apparatus)。只有熟悉它的解剖与了解每个结构的作用，才能在损伤时恰当地修复或重建其功能(图1)。
腕、拇指及手指的伸肌于前臂下段衍化为肌腱，在通过腕部时，腕背韧带与桡、尺骨把该部分为6个区间格供肌腱通过。从桡侧到尺骨茎突为：①拇长展肌与拇短伸肌；②桡侧腕长短伸肌；③拇长伸肌；④各指的指总伸肌及示指固有伸肌；⑤小指固有伸肌；⑧尺侧腕伸肌。在手背各自放射状散开走向自己的目的地。
指总伸肌腱在掌指关节背侧中央越过关节，处于深筋膜两层之间，深筋膜向两侧扩展直到骨间肌与蚓状肌的肌腱。矢状束把指总伸肌腱与掌横深韧带连接，使其固定在中央，不会向侧方滑脱。
在近侧指节中部，指总伸肌腱分为3股：1个中央束及2个侧束。骨间肌与蚓状肌腱会合成侧腱。每个侧腱分出一内侧束，与中央束会合成中央腱，跨过近侧指间关节背侧而抵止在中节指骨基底部背侧，起伸该关节的作用。两边侧腱在近侧指间关节背侧方越过关节，在中节指骨中部会合而并为终腱，从背侧越过远侧指关节而抵止在末节指骨基底部背侧，起伸该关节的作用。在中间指节背侧侧腱之间，有三角韧带把两者连接。
支持韧带起自近节指骨的屈腱腱鞘，斜向中间指节背侧行走，融合到侧腱终腱上。近侧指间关节伸展时，支持韧带的张力拉在侧腱与终腱上辅助末节伸直。
治疗
治疗：
1.新鲜的伸指肌腱修复 伸指肌腱除Ⅳ区处有骨纤维管及滑膜鞘，其他部位均被腱周组织包裹而无腱鞘。因而，仅需作端端缝合。若伤在指背腱膜部分，除中央腱、侧腱需缝接，腱膜修复后用掌侧石膏夹固定于伸指、伸腕位置，术后粘连问题不如屈指肌腱重。
2.伸肌腱损伤的治疗方法 由于手背皮肤薄，弹性大，其与伸肌腱间有一层疏松结缔组织，伸肌腱无腱鞘并有腱周组织，除伸肌支持带下外，伸指肌腱很少发生严重粘连。因此，只要局部条件许可，均应进行一期修复，效果良好。其手指部伸肌腱损伤的晚期修复方法较多，且有些疗效并不满意。因此，更应强调一期修复的重要性。
(1)锤状指的治疗：新鲜闭合性肌腱断裂所致锤状指畸形，伤后应立即用夹板将伤指于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定5～6周(图3A)；伴末节指骨背侧撕脱骨折者，采用Bunnell钢丝抽出缝合法将撕脱骨块固定(图3B)：即采用远侧指间关节背侧“S”形或“Y”形切口，显露伴有撕脱骨块的伸肌腱，用克氏针在骨块复位的情况下，穿过远节指骨至其掌侧，将一抽出钢丝从背侧穿至掌侧，垫以纱垫后在纽扣上打结，露出抽出钢丝，闭合伤口。并用夹板于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定。陈旧性肌腱断裂损伤，可行肌腱修复术：采用远侧指间关节背侧“S”形或“Y”形切口，显露已被瘢痕连接的伸指肌腱远端止点，将其于近止点处切断，自近端连同瘢痕组织一起向近侧稍加游离，切勿切除瘢痕，否则将因肌腱缺损而无法缝合；于手指末节伸直位，将两断端重叠缝合；可用一克氏针暂时将远侧指间关节在过伸位、近侧指间关节屈曲100°位固定，或用一夹板于上述位置固定。病程长、疼痛明显的体力劳动者，可行远侧指间关节固定术。关于远侧指间关节固定的位置，如从手指屈曲时的功能上考虑，应将其固定于屈曲15°～20°位；如从手的美观方面考虑，则将其固定于平伸位。
(2)中央腱束损伤：新鲜损伤，只要局部条件允许，应行直接缝合一期修复，其方法简单，效果良好。陈旧性损伤，侧腱束正常者，可采用侧腱束进行修复：以近侧指间关节为中心，于手指背侧做一弧形切口，显露指背的伸肌结构，可发现损伤的中央腱束已被瘢痕组织连接；探查两侧腱束，如侧腱束完好，可将其向近、远两侧游离，使之向近侧指间关节背侧靠拢；在近侧指间关节伸直位，于其背侧将两侧腱束缝合在一起，固定两针或将两侧腱束于近侧指间关节近端切断，将其远侧段于近侧指间关节背面交叉，于近侧指间关节伸直位，再分别与对侧的侧腱束近端缝合。侧腱束亦有损伤者，可采用肌腱移植修复术（图4）。
(3)伸肌腱帽损伤：新鲜损伤，可行直接缝合；损伤不久，腱帽组织尚完整者，仍可直接缝合(图5)。陈旧性损伤，不能直接缝合者，可采用伸指肌腱瓣修复法或伸肌腱帽自身修复法或联合腱修复法等进行修复(图6)。术后将掌指关节于伸直位固定3周。
3.手、腕及前臂伸肌腱损伤 新鲜损伤，均应尽可能行一期修复；损伤时间较短，肌腱无缺损者，二期仍可行直接缝合；如伤后时间较久或肌腱有缺损，不能直接缝合者，则可行肌腱移植或肌腱移位予以修复。腕背部的伸指肌腱位于腱滑膜鞘内，此处肌腱损伤修复时，为避免修复的肌腱与其粘连，肌腱缝合部最好不在腱鞘内或将腱鞘切开。
(1)拇长伸肌腱损伤：新鲜损伤者，一期修复效果良好。晚期肌腱回缩，不能直接缝合，则行食指固有伸肌腱移位修复。方法为：于食指掌指关节背侧做一小横切口，在食指指总伸肌腱的尺侧和深面找到食指固有伸肌腱，并于其止点处切断，远端缝于食指指总伸肌腱上。于腕背偏桡侧做一小横切口，将已切断的食指固有伸肌腱从此切口中抽出(图7)。在拇长伸肌腱损伤处附近做一弧形切口，分离出拇长伸肌腱远侧断端，于此切口与腕部切口之间打一皮下隧道，将食指固有伸肌腱通过皮下隧道从此切口内拉出。在腕背伸、拇指外展、掌指关节和指间关节伸直位，将食指固有伸肌腱近端与拇长伸肌腱远端做编织缝合。术后于拇指外展、掌指关节和指间关节伸直位用石膏托固定3周。
术前先检查示指固有伸肌腱是否存在。即患手握拳，单独伸展示指，如能有力伸直则表示存在，在示指掌指关节背侧做一横切口，腱帽近侧可见两条伸肌腱，桡侧为指总伸肌腱而尺侧较深的一条为示指固有伸肌腱，遂加游离而切断。通过皮下于近端切口引出，于第4区格出口处拐弯与拇长伸肌腱平行，与拇长伸肌腱远段在适当张力下缝合(图8)。
(2)指总伸肌腱缺损的修复：不整齐污染伤引起手背软组织伸肌腱缺损的早期治疗常是先作创面覆盖，肌腱缺损留待二期处理。最理想的方法为带趾长伸肌腱的足背皮瓣游离移植，效果最佳，但需有过硬的显微外科基本功。早期如采用带蒂皮瓣覆盖，则可作游离肌腱移植。某种伤情下，如梳棉机伤缺损长而且是多根伸腱缺损，则可取跖肌腱或掌长肌腱作为移植物，以尺侧腕屈肌转移为动力肌，近端与尺侧腕屈肌腱作编入缝合，远端四尾分别与4个手指的指总伸肌腱吻合(图9)。伸展手指的力量不需要太强，在Ⅲ或Ⅴ区，有时将缺损肌腱的远段编入邻指的健康伸腱，以1带2，甚至以1带3。
